良性前列腺增生症（良性前列腺增生治疗方式）

良性前列腺增生症（良性前列腺增生治疗方式）

下尿路症状是 BPH 患者的切身感受，最为患者本人所重视。由于患者的耐受程度不同，下尿路症状及其所致生活质量的下降是患者寻求治疗的主要原因。因此，下尿路症状以及生活质量的下降程度是治疗措施选择的重要依据。因充分了解

患者的意愿，向患者交代包括观察等待、药物治疗、外科治疗在内的各种治疗方法的疗效与副作用。

（一） 观察等待

观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施，包括病人教育、生活方式指导、随访等。因为 BPH 是前列腺组织学一种进行性的良性增生过程，其发展过程较难预测，经过长时间的随访，BPH 患者中只有少数可能出现尿潴留、肾功能不全 、膀胱结石等并发症 。因此，对于大多数 BPH 患者来说，观察等待可以是一种合适的处理方式，特别是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候。

1 ．推荐意见

轻度下尿路症状(I-PSS 评分≤7)的患者，以及中度以上症状(I-PSS 评分≥8)同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。

接受观察等待之前，患者应进行全面检查(初始评估的各项内容)以除外各种 BPH 相关合并症。

2 ．临床疗效

接受观察等待的患者在随访至1年时85％保持病情稳定，5年时65％无临床进展 。一项研究将556名有中度下尿路症状的 BPH 患者分为外科治疗和观察等待两组，随访到5年时观察等待组有36％的患者转入外科治疗组，64％保持稳定 。

3 ．观察等待的内容

①患者教育

应该向接受观察等待的患者提供 BPH 疾病相关知识，包括下尿路症状和 BPH 的临床进展，特别应该让患者了解观察等待的效果和预后。同时还应该提供前列腺癌的相关知识。BPH 患者通常更关注前列腺癌发生的危险，研究结果显示有下尿路症状人群中前列腺癌的检出率与无症状的同龄人群无差别 。

②生活方式的指导：

适当限制饮水可以缓解尿频症状，例如夜间和出席公共社交场合时限水。但每日水的摄入不应少于1500毫升。酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可以引起尿量增多、尿频、尿急等症状，因此应适当限制酒精类和含咖啡因类饮料的摄入。指导排空膀胱的技巧，如重复排尿等。精神放松训练，把注意力从排尿的欲望中转移开。膀胱训练，鼓励患者适当憋尿，以增加膀胱容量和排尿间歇时间。

③合并用药的指导：

BPH 患者常因为合并其它全身性疾病同时使用多种药物，应了解和评价患者这些合并用药的情况，必要时在其他专科医师的指导下进行调整以减少合并用药对泌尿系统的影响。治疗同时存在的便秘。

4 ．随访

随访是接受观察等待 BPH 患者的重要临床过程。观察等待开始后第6月进行第一次随访，以后每年进行一次随访。随访的目的主要是了解患者的病情发展状况，是否出现临床进展以及 BPH 相关合并症和／或绝对手术指征，并根据患者的愿望转为药物治疗或外科治疗。随访内容为初始评估的各项内容。

（二）药物治疗

BPH 患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状，长期目标是延缓疾病的临床进展，预防合并症的发生。在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是 BPH 药物治疗的总体目标。

1 ． α- - - - 受体阻滞剂

①α-受体阻滞剂的作用机制和尿路选择性

α-受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。根据尿路选择性可将α-受体阻滞剂分为非选择性。受体阻滞剂(酚苄明，Phenoxybenzamine)、选择性α1受体阻滞剂(多沙唑嗪 Doxazosin、阿呋唑嗪 Alfuzosin、特拉唑嗪 Terazosin)和高选择性α1受体阻滞剂(坦索罗辛Tamsulosin-α1A>α1D， 萘哌地尔 Naftopidil-α1D>α1A)。

②推荐意见：

α-受体阻滞剂适用于有下尿路症状的 BPH 患者。推荐坦索罗辛、多沙唑嗪、阿呋唑嗪和特拉唑嗪用于 BPH 的药物治疗。可以选择萘哌地尔应用于 BPH 的治疗。不推荐哌唑嗪(Prazosin)以及非选择性。受体阻滞剂酚苄明治疗 BPH。

③临床疗效：

α-受体阻滞剂临床用于治疗 BPH 引起的下尿路症状始于二十世纪七十年代 Djavan 和 Marberger 的 Meta 分析结果显示：与安慰剂相比，各种α1-受体阻滞剂能显著改善患者的症状，使症状评分平均改善30-40％、最大尿流率提高16-25％ 。

最初采用的酚苄明具有明显的副作用，因而难以被患者接受。α-受体阻滞剂治疗后48小时即可出现症状改善，但采用 I-PSS 评估症状改善应在用药4-6周后进行。连续使用α-受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用 。一项关于坦索罗辛治疗 BPH 长达6年的临床研究结果表明α-受体阻滞剂长期使用能够维持稳定的疗效 。同时 MTOPS 研究也证实了单独使用α-受体阻滞剂的长期疗效 。

BPH 患者的基线前列腺体积和血清 PSA 水平不影响α-受体阻滞剂的疗效，同时α-受体阻滞剂也不影响前列腺体积和血清 PSA 水平。美国泌尿外科学会 BPH 诊疗指南制定委员会采用特殊的 Bayesian 技术进行总结的结果显示，各种α-受体阻滞剂的临床疗效相近，副作用有一定的不同。如坦索罗辛引起心血管系统副作用的发生率较低，但是逆行射精的发生率较高 。

④α-受体阻滞剂治疗急性尿潴留

临床研究的结果显示急性尿潴留 BPH 患者接受α-受体阻滞剂治疗后成功拔除尿管的机会明显高于安慰剂治疗。

⑤副作用

常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等，体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中。

2 ． 5- α 还原酶抑制剂

①作用机制

5-α还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。目前在我国国内应用的5-α还原酶抑制剂包括非那雄胺(Finasteride)和依立雄胺(Epristeride)。

②推荐意见

非那雄胺适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的 BPH 患者。对于具有 BPHI 临床进展高危性的患者，非那雄胺可用于防止 BPH 的临床进展，如发生尿潴留或接受手术治疗。应该告知患者如果不接受治疗可能出现 BPHI 临床进展的危险，同时也应充分考虑非那雄胺治疗带来的副作用和较长的疗程。

③临床疗效：

多项大规模随机临床试验的结果证实了非那雄胺的效果，缩小前列腺体积达20％-30％，改善患者的症状评分约15％ ，提高尿流率约1.3-1.6ml／s，并能将 BPH 患者发生急性尿潴留和手术干预需要的风险降低50％左右 。研究表明非那雄胺对前列腺体积较大和／或血清 PSA 水平较高的患者治疗效果更好 。非那雄胺的长期疗效已得到证实，随机对照试验的结果显示使用非那雄胺6个月后获得最大疗效。连续药物治疗6年疗效持续稳定。

多项研究显示非那雄胺能减少 BPH 患者血尿的发生率。研究的资料显示经尿道前列腺电切术前应用非那雄胺(5mg／日，4周以上)能减少前列腺体积较大 BPH 患者手术中的出血量 。

④副作用：

非那雄胺最常见的副作用包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其它如男性乳房女性化、乳腺痛等 。

⑤非那雄胺影响血清 PSA 水平：

非那雄胺能降低血清 PSA 的水平，服用非那雄胺每天5mg 持续1年可使 PSA 水平减低50％。对于应用非那雄胺的患者 ，将其血清 PSA 水平加倍后，不影响其对前列腺癌的检测效能 。

⑥依立雄胺

依立雄胺(epristeride)是一种非竞争性5-α还原酶抑制剂，国内一项为期4月、含2006例的多中心开放临床试验显示，依立雄胺能降低 I-PSS 评分、增加尿流率、缩小前列腺体积和减少残余尿量 [20] 。目前尚无来源于随机临床试验的证据。

3 ．联合治疗

联合治疗是指联合应用α-受体阻滞剂和5-α还原酶抑制剂治疗 BPH。

①推荐意见

联合治疗适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的 BPH 患者。BPH 临床进展危险较大的患者更适合联合治疗。采用联合治疗前应充分考虑具体患者 BPH 临床进展的危险性、患者的意愿、经济状况、联合治疗带来的费用增长等。

②临床疗效

目前的研究结果证实了联合治疗的长期临床疗效。MTOPS 的研究结果显示与安慰剂相比，多沙唑嗪和非那雄胺均显著降低 BPH 临床进展的危险；而多沙唑嗪和非那雄胺的联合治疗进一步降低了 BPH 临床进展的危险 。进一步分析结果发现当前列腺体积大于或等于25ml 时，联合治疗降低 BPH 进展危险性的效果优于多沙唑嗪或非那雄胺单药治疗。

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