医疗质量管理与控制工作制度，医疗质量管理制度（医院医务人员医德考评实施办法）

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1、医院医务人员医德考评实施办法（试行）

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医院医务人员医德考评实施办法（试行）

第一章 指导思想

第一条 本办法以贯彻落实科学发展观,坚持以人为本,树立社会主义荣辱观,加强医德医风建设,提高医务人员职业道德素质为目标,以考核记录医务人员的医德医风状况为内容,以规范医疗服务行为、提高医疗服务质量、改善医疗服务态度、优化医疗环境为重点,强化教育,完善制度,加强监督,严肃纪律,树立行业新风,构建和谐医患关系,更好地为广大人民群众的健康服务。

第二章 考评对象

第二条 本办法所称医务人员是指本院的医师、护士及其他卫生专业技术人员。行政管理人员、工勤人员等其他非医务人员的医德考评也参照本办法组织实施。

第三章 考评内容

第三条 救死扶伤,全心全意为人民服务方面:

l.加强学习，牢记宗旨,热爱本职;

2.工作认真、负责、细致,责任心强。

第四条 尊重患者的人格和权利,为患者保守医疗秘密方面：

l.平等对待患者,做到一视同仁,不得歧视患者;

2.尊重患者知情权、选择权和隐私权,为患者保守医疗秘密。

第五条 文明礼貌,优质服务,构建和谐医患关系方面:

1．服务热情周到,态度和蔼可亲,无“生、冷、硬、顶、推、拖”现象;

2.着装整洁,举止端庄,语言文明规范;

3.认真践行医疗服务承诺,加强与患者的交流沟通，自觉接受监督，构建和谐医患关系。

第六条 遵纪守法,廉洁行医方面:

1.坚持依法执业,严格执行各项工作制度及技术操作规程，无差错、事故。

2.坚持廉洁行医,自觉抵制各种形式的商业贿赂,严格执行《十不准》规定。

3.不开具虚假医学证明,不参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销,不隐匿、伪造或违反规定涂改、销毁医学文书及有关资料;

4.遵守规定，不私自外出行医。

第七条 因病施治,规范医疗服务行为方面:

l.坚持合理检查、合理治疗、合理用药;

2.认真落实有关控制医药费用的制度措施;

3.严格执行医疗服务和药品价格政策,不多收、乱收和私自收取费用。

第八条 顾全大局,团结协作，和谐共事方面:

l.服从指挥、调配,积极参加上级安排的指令性医疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农，援外和突发公共卫生事件等医疗活动;

2.团结同志，互相尊重,互相学习，互相帮助,互相勉励,互相配合，取长补短,共同进取，无闹纠纷现象。

第九条 严谨求实，努力提高专业技术水平方面:

l.积极参加在职培训,刻苦钻研业务技术,精益求精,努力学习新知识、新技术,提高专业技术水平;

2.增强责任意识,防范医疗差错、医疗事故的发生。

第十条 医务人员在考评周期内查实有下列情形之一的,医德考评结果应当认定为较差:

1.在医疗服务活动中索要患者或其亲友财物及牟取其它不正当利益的;

2.在临床诊疗活动中，收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的财物或提成的;

3.违反医疗服务和药品价格政策,多收、乱收或者私自收取费用,情节严重的;

4.隐匿、伪造或擅自销毁医学文书及有关资料的;

5.在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的;

6.出具虚假医学证明文件或参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的;

7.医疗服务态度恶劣,造成恶劣影响或者严重后果的;

8.其它因违法违纪行为受到处分的;

9.其它严重违反职业道德和医学伦理道德的。

第四章 考评组织和职责

第十一条 实行三级考核，即成立医院医德考评领导小组，全面负责工作的领导、组织和监督，领导小组办公室设在党委办公室，负责日常工作。党支部主要负责院外考评以及各项得分统计，并给出综合评价意见。科室（病区）主要根据个人自我评价、日常表现等进行院内考评并打分，给出科室（病区）评定意见。

第五章 考评程序和步骤

第十二条 医德考评一年为一个周期，每年ll月至次年2月组织考评。

第十三条 医德考评坚持定性考评与量化考核相结合。量化考评分为院内考评和院外考评，各占50%比重。

第十四条 医德考评分以下两个方面七个步骤:

(一)院内考评:

针对医院的所有工作人员，包括参照本办法考核的行政管理人员、工勤人员等。

1.自我评价。医务人员各自根据医德考评的内容和标准，结合自己实际表现，实事求是地进行自我评价；

2.科室评价。在医务人员自我评价的基础上, 由科室（病区）根据每个人日常医德行为和工作表现进行院内考核打分，并给出评价意见；

3.党支部评价。党支部根据《医务人员医德医风量化考评表（试行）》，邀请纪委（监审科）参加，以《医务人员医德医风情况征求意见及量化打分表（试行）》形式向患者及家属征求意见，进行院外考核打分，并依据自身掌握和医院医德考评领导小组办公室所提供的情况进行加分和扣分项目的考评打分。党支部结合科室考核打分结果和意见，核算被考评者综合评价得分，并给出考评意见；

4、单位评价。医院医德考评领导小组根据自我评价、科室评价和党支部评价的结果,结合所掌握的患者反映、投诉举报、表扬奖励等情况对每一位考核对象进行最终复核。

(二)院外考评:

对临床一线医务人员的考评以患者及家属填写的《医务人员医德医风情况征求意见及量化打分表（试行）》为主,在一个考核周期内至少要有15名患者及家属填写医德医风量化得分表，取平均值按50%的比重计入医德考评得分。

对医技科室和行政管理后勤保障人员的考评，采取患者、临床科室医务人员共同测评的方式，测评标准比照《医务人员医德医风量化考评表（试行）》执行。

行风监督员评价和群众来信来访评价以反映的事实核实后,由医院医德考评领导小组办公室提供给相关党支部，党支部考核时在加分和扣分项目中综合体现。

1.患者及家属评价。由各党支部负责组织,医院纪委(监审科)必须参加。通过问卷调查、走访或电话访问患者及其家属，根据患者及家属的反馈情况对医院、科室和医务人员做出客观评价;

2.行风监督员评价。由医院医德考评领导小组负责组织，通过召开行风监督员座谈会、填写调查表等方式,对医院、科室和医务人员做出客观评价，并反馈给相关党支部；

3.群众来信来访评价。由医院医德考评领导小组负责组织，通过在医院设置的意见箱、举报箱、投诉电话等媒介,核实群众反映的有关情况,对涉及的医务人员的医德进行专项评价，并反馈给相关党支部。

第六章 考评结果

第十五条 医德考评结果分为四个等级:优秀、良好、一般、较差。综合评价得分90分以上为优秀,70分～80分为良好,60分～70分为一般,60分以下为较差。参照考评标准上下浮动分值，医德考评被确定为优秀等次的人数,一般掌握在本科室、本支部考评总人数的百分之十,最多不超过百分之十五。

第十六条 有扣分项目者不能评为“优秀”;有一项扣10分者,不能评为“良好”;扣分达20分者,最高只能评到“一般”;有一项扣分达30分者“一票否决”,评为“较差”;对于在一个考评期内多次受到多名患者投诉,虽无法核实的,不能评为优秀。

第十七条 医德考评结果进行全院公示，并与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。

第十八条 医务人员进行年度考核时，医德考评作为一项重要内容。医德考评结果为优秀或良好的,年度考核方有资格评选优秀;医德考评结果为一般的,年度考核为基本合格;医德考评结果为较差的,年度考核为不合格。

第十九条 医务人员定期考核中的职业道德评定，以医德考评结果为依据。考核周期内,有一次以上医德考评结果为较差的,认定为考核不合格,按照有关法律法规和《安徽省医师定期考核管理办法实施细则》的有关规定处理。

执业医师及执业助理医师的医德考评结果,按照《安徽省医师定期考核管理办法实施细则》的规定将报送省卫生厅医师执业注册部门。

第七章 医德档案

第二十条 建立医务人员医德档案,考评结果记入医德档案。医德档案内容一般包括以下几个方面:

l.接受职业道德规范和医学伦理知识培训情况；

2.开展文明规范服务、改善服务态度、使用文明用语、尊重病人权益等情况；

3.各级奖励、荣誉、先进事迹和患者表扬信函等；

4.患者投诉及核查情况；

5.违反职业道德受到卫生行政部门处罚的情况等；

6.收受或拒收“红包"和商业贿赂情况；

7.参与社会志愿服务和公益事业活动情况；

8.医务人员医德考评情况；

9.其它能够反映本人医德状况的材料；

第二十一条 医德档案统一由医院医德考评领导小组办公室（党办）保管，各党支部和相关部门应及时将考评对象的相关档案内容上报、存档。

第二十二条 本规范由医院医德考评领导小组办公室负责解释。

2、医疗质量管理与控制工作制度：医疗质量管理制度

医疗质量管理制度

一、根据《医疗器械监督管理条例》等有关规定，为保证入库医疗器械质量完好，数量准确，特制定本制度。

二、验收人员应经过培训，熟悉医疗器械法律及专业知识，考试合格上岗。

三、医疗器械验收应根据《医疗器械监督管理条例》等有关法规的规定办理。对照商品和送货凭证，进行品名、规格、型号、生产厂家、批号（生产批号、灭菌批号）、有效期、产品注册证号、数量等的核对，对货单不符、质量异常、包装不牢固、标示模糊等问题，不得入库，并上报质管部门。

四、进口医疗器械验收应符合以下规定：

（一）进口医疗器械验收，供货单位必须提供加盖供货单位的原印章《医疗器械注册证》、《医疗器械产品注册登记表》等的复印件。

（二）1.核对进口医疗器械包装、标签、说明书，是否用使用中文, 2.标明的产品名称、规格、型号是否与产品注册证书规定一致, 3.说明书的适用范围是否符合注册证中规定的适用范围, 4.产品商品名的标注是否符合《医疗器械说明书、标签、包装标示管理规定》, 5.标签和包装标示是否符合国家、行业标准或注册产品标准的规定。

五、验收首营品种应有首批到货同批号的医疗器械出厂质量检验合格报告单。

六、外包装上应标明生产许可证号及产品注册证号；

包装箱内没有合格证的医疗器械一律不得收货。

七、对与验收内容不相符的，验收员有权拒收，填写‘拒收通知单’，对质量有疑问的填写‘质量复检通知单’，报告质管部处理，质管部进行确认，必要的时候送相关的检测部门进行检测；

确认为内在质量不合格的按照不合格医疗器械管理制度进行处理，为外在质量不合格的由质管部通知采购部门与供货单位联系退换货事宜。

八、对销货退回的医疗器械，要逐批验收，合格后放入合格品区，并做好退回验收记录。质量有疑问的应抽样送检。

九、入库商品应先入待验区，待验品未经验收不得取消待验入库，更不得销售。

十、入库时注意有效期，一般情况下有效期不足六个月的不得入库。

十一、经检查不符合质量标准及有疑问的医疗器械，应单独存放，作好标记。并立即书面通知业务和质管部进行处理。未作出决定性处理意见之前，不得取消标记，更不得销售。

十二、验收完毕，做好医疗器械入库验收记录。入库验收记录必须记载：验收日期、供货单位、验收数量、品名、规格（型号）、生产厂商、批号（生产批号、灭菌批号、有效期、注册号、质量情况、经办人等。医疗器械入库验收记录必须保存至超过有效期或保质期满后2年。

医疗质量管理制度

一、医疗器械的销售必须严格贯彻执行《医疗器械监督管理条例》、《经济合同法》、《产品质量法》等有关法律法规和政策，合法经营。

二、销售人员须经培训合格上岗。

三、销售医疗器械应选择具有法定资格的单位。

四、售出医疗器械按要求开具合法票据，按规定建立销售记录，记录内容要详细具体，便于质量追踪，销售记录包括：销售日期、销往单位、品名、规格（型号）、数量、单价、生产厂商、质量情况、经手人等，记录要按照规定保存至超过有效期或保质期满后2年。

五、医疗器械销售应做到100%出库复核，保证质量，杜绝不合格品出库。

六、销售员应定期或不定期上门征求或函询客户意见，认真协助质管部处理客户投诉和质量问题，及时进行改进服务质量。

医疗质量管理制度

一、检验科必须把检验质量放在工作首位,普及提高质量管理和质量控制理论知识,使之成为每个检验人员的自觉行动。同时,按照上级卫生行政部门的规定和临床检验中心的要求,依据《医疗机构临床实验室管理办法》,全面加强技术质量管理。

二、检验科必须建立和健全科、室(组)二级技术质量管理组织,适当安排兼职人员负责技术质量管理工作。管理内容包括:目标、计划、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价及反馈信息,定期向上级报告。

三、加强分析前的质量控制,确保标本质量,制订并严格执行标本送检与接收制度,对不符合要求的标本应重新采集。对不能立即检验的标本,应按要求妥善保管。

四、制订并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作及维护规程,使用的`仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。

五、检验科各专业实验室应建立实验室内部质量控制程序并严格执行,如实记录室内质量控制各项数据,定期分析小结。出现质量失控现象时,应当及时查找原因,采取纠正措施,并做好相关记录。积极参加全国和/或浙江省室间质量评价活动,努力提高质量水平。

六、重视分析后的质量控制,实验室有专人负责检验结果的审核和检验报告的签发,发现检验结果与临床不符合或可疑时,主动与临床科室联系。

七、加强检验科的信息控制与文件管理,建立完善各种质量和技术记录。

八、建立岗位责任制,明确各类人员职责,严格遵守规章制度,执行各项操作规程,严防差错事故发生,保证检验科日常工作的正常运转。

九、有计划地组织开展人员培训,建立人员技术档案,不断提高技术人员的业务素质。

十、制订技术质量管理发展计划与工作计划,并组织实施、定期检查。

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