宫颈锥切多久(宫颈锥切术前注意事项)
作者:赵超刘俊利明珠赵云毕慧隋龙伟李惠
作者洪都博客:100044北京大学人民医院妇产科(赵超,李明珠,赵云,魏);北京朝阳医院(刘军);北京大学第一医院(毕慧);复旦大学附属妇产科医院(穗龙)并列第一作者:刘军
宫颈锥形切除术是宫颈局部切除术的一种,是诊治宫颈癌前病变和早期浸润癌的重要方法。在宫颈锥切术中,需要去除宫颈外口、转化区、鳞状上皮和宫颈管组织的连接处,包括病变。在切除病灶的同时,可保留组织标本进行组织学评估,以确定是否有病灶、病灶的范围、深度、切缘处病灶的状态(正切缘或负切缘)及是否有浸润,并在显微镜下测量浸润癌灶。根据手术目的,宫颈锥切术可分为诊断性切除、治疗性切除和即时治疗性切除。根据手术方式可分为冷刀锥切术(CKC)、宫颈环形电切术(LEEP)和激光锥切术(LC)。
冷刀锥切术是一种传统的手术,在这种手术中,手术刀片用于锥形地切除部分宫颈组织。数百年来,它一直用于诊断和治疗宫颈病变。CKC的优点是切除完整、病理准确,缺点是术中、术后易出血、并发症多。因此,临床医生在不断尝试改进这种手术。
20世纪80年代初,法国阴道学专家勒内·卡蒂埃(Rene Cartier)使用小环电极进行宫颈活检。1986年,Prendiille等人[1]在111例宫颈病变患者中实施了LEEP,并证明其能有效治疗CIN。自此,LEEP红豆博客逐渐成为诊治宫颈病变和早期浸润性癌的主要方法。LEEP的优点是可在门诊实施,局部麻醉,操作简单,安全,疗效好,并发症少,因此成为目前应用最广泛的宫颈锥切术。对于年轻、不孕的宫颈高度上皮内病变患者,可以掌握宫颈锥切术的深度和范围,尽可能保持宫颈的形态和正常生理功能,减少手术对女性妊娠和分娩的不良影响。主要缺点是电热效应对标本造成的热损伤会影响组织学诊断(例如切缘状态或是否有微浸润癌)。此外,过大或过深的病灶边缘或腺上皮病灶阳性率可能增加,影响疗效。因此,对于疑似腺上皮病变和宫颈浸润癌,如果LEEP不能保证提供完整的组织学标本进行有效的病理诊断,建议进行宫颈冷刀锥切术。
宫颈激光锥切术操作简单,组织愈合快,并发症少,但设备昂贵,国内很少使用。并且标本刃口有烧伤,影响组织学诊断。
I .宫颈切除术的适应症
1.宫颈细胞学表现为高度鳞状上皮内病变(HSIL)、趋向于瘤形成的非典型腺细胞(AGC)、原位腺癌(AIS)或癌、阴道镜检查阴性或不满意、或阴道镜引导下宫颈活检和宫颈刮除(ECC)阴性。
2.宫颈细胞学检查结果与阴道镜引导下活检病理诊断严重不符。例如,细胞学建议HSIL,而活检结果是CIN1或阴性。
3.活检和/或ECC病理为HSIL,早期宫颈浸润癌或宫颈管腔内病变除外。
4.活检病理为宫颈原位癌,浸润性宫颈腺癌除外。
5.阴道镜或阴道镜引导下活检病理怀疑早期浸润癌或宫颈原位癌。
6.阴道镜病理学建议诊断和治疗宫颈HSIL(包括CIN2和CIN3)、AIS、原位鳞状细胞癌。
7.宫颈HSIL(包括CIN2、CIN3)、宫颈原位癌、早期宫颈鳞状细胞浸润癌在锥切治疗后持续、残留或复发。
二、宫颈锥切术的操作规范
1.操作者的培训:操作者应是有阴道镜检查经验的医生。操作者经过技术培训,在模型上练习,掌握如何正确地进行宫颈锥切术后,取得资格后才能对患者进行手术。
2.宫颈锥切术前需要明确的事项:①术前应对患者进行充分评估。除了了解性质(鳞状上皮病变或腺上皮病变)、分级(LSIL、HSIL、早期浸润癌、AIS)、范围、深度(是否累及腺体)、宫颈转化带类型、ECC结果外,还需要了解既往宫颈癌筛查结果、宫颈病变治疗史和患者。②手术前要与患者充分沟通,对治疗方法、疗效、预后达成共识,征得患者同意并签署知情同意书。③术前应再次行阴道镜检查,确定病变部位,对活检后判断鳞状上皮内病变(SIL)的转归有预测价值,可避免不必要的治疗[2]。此外,LEEP应在阴道镜的指导下进行[3]。
3.LEEP手术操作规范
(1)设备、器械、药品的准备:高频无线电波发射器及吸烟器、手术笔、手术电极、负极板、LEEP专用绝缘阴道扩张器。弯板、持物钳、棉签、棉球、纱布、解剖钳、宫颈管刮匙、局麻注射器、病理瓶。碘伏、生理盐水、5%醋酸溶液、卢戈碘溶液、孟塞尔溶液、1%利多卡因注射液、甲醛溶液。
(2)LEEP手术技术参数:①动力选择:LEEP手术的目的是彻底切除病变及转化区,并提供组织学标本。因此,功率选择应满足三个条件,即保证切割能顺利完成,对患者正常组织的损伤最小,取出标本的电热损伤最小,便于病理诊断。一般电切功率可设置在40~60 W,电凝功率可设置在20~40 W,切割和电凝混合功率可设置在35 ~ 45 W,功率的选择还应结合宫颈组织的韧性、电极的大小和类型。②电极的选择:电极的种类包括各种形状和型号。切割主要采用环形电极、鱼钩电极(或B电极)、三角形电极和方形电极。球形和针形电极主要用于电凝。电极的选择应基于损伤的大小和深度。原则上尽量选择足够大的电极一次性切除病灶。如果一次做不到,可以用不同大小的电极来弥补病灶。需要注意的是,切割次数越多,对组织的热损伤越大,标本切缘的复杂程度会增加组织学诊断的难度。
(3)LEEP运营模式
①一步切除术:适用于病灶局限的患者。选择合适的电极,根据病变的不同形状选择切除路线。原则上应选择病变最严重处外5 mm处作为切口起点,也可自下而上在宫颈6点至12点处切开,反之亦然。或者从左到右,从3点钟到9点钟,或者相反。使用鱼钩电极或三角形电极时,以宫颈口为支点,顺时针或逆时针旋转切除病灶。(2)多步切除:适用于病变范围较大,不能一次性切除的患者。根据病变情况,对宫颈锥状底部、病变侧缘等不同部位进行了补充。
(4)操作步骤:患者取膀胱截石位,将负极板贴于患者左大腿上三分之一内侧,注意贴到位,否则易造成皮肤热损伤。常规消毒外阴铺无菌手术巾。用LEEP特制绝缘阴道扩张器暴露宫颈。碘伏消毒后,用干棉球擦干宫颈表面。用卢戈碘溶液标记宫颈病变范围。宫颈3点钟和9点钟位置局部注射1%利多卡因进行麻醉,选择合适的电极进行切割。切割后可用热凝或球形电极或孟塞尔氏液止血。有效止血后,创面可用纱布或带尾线的棉球填塞,以达到进一步止血的目的,并告知患者保留填塞的纱布或带尾线的棉球,24小时内取出。
4.宫颈冷刀锥切术操作规范
(1)设备及药物准备:手术刀、手术电极、负极板、吸引器、弯板、持物钳、棉签、棉球、纱布、解剖钳、宫颈管刮匙、注射器、病理袋。碘伏、生理盐水、卢戈碘溶液、血管收缩剂如垂体后叶素、1%利多卡因注射液和甲醛溶液。
(2)冷刀锥切术操作步骤:患者取膀胱截石位,静脉麻醉成功后,用无菌手术巾常规消毒外阴。阴道牵开器或窥器暴露宫颈,碘伏消毒后,用干棉球擦干宫颈表面,用卢戈碘液标记宫颈病变范围,宫颈局部注射血管收缩剂和1%利多卡因混合液,或在宫颈第3、9红豆博客点用丝线缝合子宫动脉降支,防止出血。用手术刀在碘非染色区域外5 mm处进行锥形切除。手术刀的角度要朝向宫颈管,可以将扩宫棒放入宫颈口,指示宫颈管的方向。切割后可采用热凝或缝合止血。术中避免使用电灼破坏切除标本的边缘组织,以免影响病理诊断。有效止血后,可用纱布包扎伤口止血,24小时内可取出纱布。
三.宫颈锥切术的注意事项
1.根据转化区的类型确定宫颈切除术的类型。通常ⅰ型后方交会用于ⅰ型转化区,后方交会长度为7 ~ 10mm;ⅱ型后方交会用于ⅱ型转化区,后方交会长度为10 ~ 15mm;;ⅲ型后方交会用于ⅲ型转化区,后方交会长度为15~25 mm
2.尽量完全切除宫颈组织,避免碎片取出。
3.宫颈管的刮除是可选的。如需刮除残留宫颈管,应在宫颈锥切术后电凝止血前进行。
4.无论采用何种手术方式,切除治疗的类型(ⅰ型、ⅱ型、ⅲ型)都必须完整、规范地记录,锥形标本的周长(切除标本的周长)、长度(从远端/外侧到近端/内侧边界)和厚度(从宫颈间质边缘到切除标本表面)都要测量和记录[4]。修复后的标本也需要测量和记录。
5.切除后的标本可以用缝线做标记(注明几个点),方便病理医师识别,标本应能满足12点连续病理切片的要求。配制标本需用内侧切边或锥底切边标记,并置于独立的病理瓶中。
6.对于准备进行再次锥切术的患者,除了术前重新评估阴道镜检查外,还需要对之前的手术进行回顾,通过妇科检查和盆腔b超了解宫颈的解剖变化和宫颈管的长度,避免或减少手术风险。
7.妊娠期宫颈锥切术仅用于诊断或排除浸润性癌。所以切除的时机(孕周)、范围、深度都要慎重选择。
8.宫颈锥切术后结合病理结果,综合分析各种临床信息,确定下一步诊疗方案。
9.宫颈锥切术后一个月内禁止性生活,避免过度体力活动和游泳或洗澡。
10.宫颈锥切术后出血多发生在术后7 ~ 10天,一般出血量不超过月经量,持续7 ~ 10天,无需治疗。如果出血量超过月经量,要及时去医院治疗。
11.术后出现宫颈狭窄、粘连时,应尽早处理。时间越长,越难分离。
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